TEKHNIK MEMPERTAHANKAN AIRWAY

Bila penderita mengalami penurunan kesadaran maka pangkal lidah kemungkinan akan jatuh kebelakang dan menyumbat hipofaring. Sumbatan seperti ini dapat segera diatasi dengan melakukan hiperekstensi (ditengadahkan), tetapi tindakan ini tidak diperbolehkan pada penderita trauma yang dicurigai mengelami fraktur servikal (patah tulang leher). pada penderita trauma dengan kecurigaan patah tulang leher maka dapat diatasi dengan melakukan pengangkatan dagu (Chin lift maneuver) atau dengan mendorong rahang bawah kearah depan (jaw thrust maneuver). Airway (jalan napas selanjutnya dapat dipertahankan dengan oropharyngeal airway (atau di rumah sakit terkenan dengan gudel) atau dengan menggunakan nasopharyngeal airway.

Tindakan-tindakan yang digunakan untuk membuka airway dapat menyebabkan atau memperburuk cedera servikal dan spinal. oleh karena itu selama melakukan tindakan harus selalu menjaga kestabilan leher pada posisi segaris (In line immobilization) dengan fikasasi kepala atau menggunakan Neck Collar (Bidai Leher). 

 

osteosarkoma

2.1 Definisi
Osteosarkoma merupakan neoplasma sel spindle yang memproduksi osteoid.
2.2 Epidemiologi
Di Amerika Serikat insiden pada usia kurang dari 20 tahun adalah 4.8 kasus per satu juta populasi. Insiden dari osteosarkoma konvensional paling tinggi pada usia 10-20 tahun, Setidaknya 75% dari kasus osteosarkoma adalah osteosarkoma konvensional. Observasi ini berhubungan dengan periode maksimal dari pertumbuhan skeletal. Namun terdapat juga insiden osteosarkoma sekunder yang rendah pada usia 60 tahun, yang biasanya berhubungan dengan penyakit paget.¹ <a name=”IntroductionMortalityMorbidity”>Kebanyakan osteosarkoma varian juga menunjukkan distribusi usia yang sama dengan osteosarkoma konvensional, terkecuali osteosarkoma intraosseous low-grade, gnathic, dan parosteal yang menunjukkan insiden tinggi pada usia dekade ketiga.^2,3,4 Osteosarkoma konvensional muncul pada semua ras dan etnis, tetapi lebih sering pada afrika amerika daripada kaukasian.^1,2 Osteosarkoma konvensional lebih sering terjadi pada pria, dengan rasio 3:2 terhadap wanita. Perbedaaan ini dikarenakan periode pertumbuhan skeletal yang lebih lama pada pria. ^1,2,3. Data frekuensi untuk osteosarkoma varian sangat sulit untuk dikalkulasikan karena kasusnya sangat jarang. Tabel berikut menunjukkan persentase relatif dari osteosarkoma varian di Amerika Serikat:²

Tumor Frequency	%
Telangiectatic	3.5-11
Parosteal	3-4
Periosteal	1-2
Gnathic	6-9
Small cell	1
Intraosseous, low grade	<1
Surface, high grade	<1
Secondary	5-7

2.3 Faktor Resiko
Penyebab pasti dari osteosarkoma tidak diketahui, namun terdapat berbagai faktor resiko untuk terjadinya osteosarkoma yaitu:⁶

• Pertumbuhan tulang yang cepat : pertumbuhan tulang yang cepat terlihat sebagai predisposisi osteosarkoma, seperti yang terlihat bahwa insidennya meningkat pada saat pertumbuhan remaja. Lokasi osteosarkoma paling sering pada metafisis, dimana area ini merupakan area pertumbuhan dari tulang panjang. ⁶
• Faktor lingkungan: satu satunya faktor lingkungan yang diketahui adalah paparan terhadap radiasi. ⁶
• Predisposisi genetik: displasia tulang, termasuk penyakit paget, fibrous dysplasia, enchondromatosis, dan hereditary multiple exostoses and retinoblastoma (germ-line form). Kombinasi dari mutasi RB gene (germline retinoblastoma) dan terapi radiasi berhubungan dengan resiko tinggi untuk osteosarkoma, Li-Fraumeni syndrome (germline p53 mutation), dan Rothmund-Thomson syndrome (autosomal resesif yang berhubungan dengan defek tulang kongenital, displasia rambut dan tulang, hypogonadism, dan katarak). ⁶

2.4 Manifestasi Klinik
2.4.1 Histologi
Terdapat dua elemen yang penting pada pemeriksaan histologis dari tumor. Yang pertama yang didapat dari biopsi yaitu tipe dari tumor, dan yang kedua didapat dari reseksi definitif setelah kemoterapi untuk menilai respon terhadap pengobatan. Secara umum karakteristik dari osteosarkoma adalah adanya osteoid pada lesi, meskipun pada tempat yang jauh dari tulang (contohnya paru-paru). Meskipun formasi osteoid biasanya dengan jelas terlihat, namun kadangkala diperlukan mikroskop elektron untuk dapat menemukan proses ini. Sel stromal dapat berbentuk spindle dan atipikal, dengan nucleus yang berbentuk irregular. Terdapat beberapa tipe osteosarkoma yang berbeda, dan gambarannya dikelompokkan dengan sel yang paling banyak terdapat, yaitu osteoblastic, chondroblastic, dan fibroblastic, meskipun tipe ini secara klinis tidak dapat dibedakan. osteosarkoma tipe telangiectatic mengandung ruangan yang luas berisi darah. Pembentukan kartilago merupakan fitur utama pada osteosarkoma periosteal dan parosteal, dan biasanya muncul dari kortek tulang, pada aspek posterior distal dari femur.^4,6
2.4.2 Klasifikasi
Klasifikasi dari osteosarkoma merupakan hal yang kompleks, namun 75% dari osteosarkoma masuk kedalam kategori “klasik” atau konvensional, yang termasuk osteosarkoma osteoblastic, chondroblastic, dan fibroblastic. Sedangkan sisanya sebesar 25% diklasifikasikan sebagai “varian” berdasarkan (1) karakteristik klinik seperti pada kasus osteosarkoma rahang, osteosarkoma postradiasi, atau osteosarkoma paget; (2) karakteristik morfologi, seperti pada osteosarkoma telangiectatic, osteosarkoma small-cell, atau osteosarkoma epithelioid; dan (3) lokasi, seperti pada osteosarkoma parosteal dan periosteal.^2,3
2.4.3 Lokasi kanker
Osteosarkoma konvensional muncul paling sering pada metafisis tulang panjang, terutama pada distal femur (52%), proximal tibia (20%) dimana pertumbuhan tulang tinggi. Tempat lainnya yang juga sering adalah pada metafisis humerus proximal (9%). Penyakit ini biasanya menyebar dari metafisis ke diafisis atau epifisis.¹ Kebanyakan dari osteosarkoma varian juga menunjukkan predileksi yang sama, terkecuali lesi gnathic pada mandibula dan maksila, lesi intrakortikal, lesi periosteal dan osteosarkoma sekunder karena penyakit paget yang biasanya muncul pada pelvis dan femur proximal.^2,3,4,5
X-ray
Foto polos merupakan hal yang esensial dalam evaluasi pertama dari lesi tulang karena hasilnya dapat memprediksi diagnosis dan penentuan pemeriksaan lebih jauh yang tepat. Gambaran foto polos dapat bervariasi, tetapi kebanyakan menunjukkan campuran antara area litik dan sklerotik. Sangat jarang hanya berupa lesi litik atau sklerotik. Lesi terlihat agresif, dapat berupa moth eaten

Jangan pernah berkecil hati.....

setiap hidup gak ada yang mulus, kadang kita mengeluh " mengapa Tuhan aku seperti ini ?"......

percayalah !!! Hanya itu kata-kata yg dapat ku ucapkan,,terus berusaha dan jadikan kegagalan sebagai jalan agar kita kuat menghadapi masalah yang akan kita hadapi,,,,,,,

TUHAN tidak memberikan sesuatu di saat kita tidak perlu, tetapi TUHAN akan memberikan apa yang kita perlu....GBU ALL.

by . SENDY FETARIANO ( underclass hero )

Traekeostomy

Oleh : Harry Wahyudhy Utama, S.Ked
I.1 Definisi
Trakeostomi adalah suatu tindakan dengan membuka dinding depan/anterior trakea untuk mempertahankan jalan nafas agar udara dapat masuk ke paru-paru dan memintas jalan nafas bagian atas.1,2,3

I.2 Sejarah
Pertama kali diketahui berdasarkan buku suci agama Hindu yang ditulis antara tahun 2000 dan 1000 SM yang menjelaskan “satu tindakan yang dapat menyatukan kembali pipa udara bila rawan leher dipotong.” Asclepiades adalah orang yang pertama melakukan operasi ini. Dari laporan yang ada, dari tahun 1546-1833 hanya 28 tindakan trakeostomi yang dilaporkan. Operasi ini mulai popular di daratan Eropa oleh Trousseau dan Bretonneau sebagai tindakan dalam penatalaksanaan difteri. Lambat laun, mulai berkembang bermacam teknik trakeostomi. Indikasi dari trakeostomi pun semakin banyak seperti pada cedera kepala yang disertai hilangnya kesadaran, cedera dada berat, intoksikasi barbiturat dan membuka jalan nafas pasca operasi.2

I.3 Anatomi
Trakea merupakan tabung berongga yang disokong oleh cincin kartilago. Trakea berawal dari kartilago krikoid yang berbentuk cincin stempel dan meluas ke anterior pada esofagus, turun ke dalam thoraks di mana ia membelah menjadi dua bronkus utama pada karina. Pembuluh darah besar pada leher berjalan sejajar dengan trakea di sebelah lateral dan terbungkus dalam selubung karotis. Kelenjar tiroid terletak di atas trakea di setelah depan dan lateral. Ismuth melintas trakea di sebelah anterior, biasanya setinggi cincin trakea kedua hingga kelima. Saraf laringeus rekuren terletak pada sulkus trakeoesofagus. Di bawah jaringan subkutan dan menutupi trakea di bagian depan adalah otot-otot supra sternal yang melekat pada kartilago tiroid dan hioid.2

I.4 Indikasi trakeostomi
Indikasi trakeostomi termasuk sumbatan mekanis pada jalan nafas dan gangguan non obstruksi yang mengubah ventilasi.
Gejala-gejala yang mengindikasikan adanya obstruksi pada jalan nafas;1,2
1. timbulnya dispneu dan stridor eskpirasi yang khas pada obstruksi setinggi atau di bawah rima glotis terjadinya retraksi pada insisura suprasternal dan supraklavikular.
2. Pasien tampak pucat atau sianotik
3. disfagia
4. pada anak-anak akan tampak gelisah

Tindakan trakeostomi akan menurunkan jumlah udara residu anatomis paru hingga 50 persennya. Sebagai hasilnya, pasien hanya memerlukan sedikit tenaga yang dibutuhkan untuk bernafas dan meningkatkan ventilasi alveolar. Tetapi hal ini juga sangat tergantung pada ukuran dan jenis pipa trakeostomi.4

Gangguan yang mengindikasikan perlunya trakeostomi;1,2,4
1. terjadinya obstruksi jalan nafas atas
2. sekret pada bronkus yang tidak dapat dikeluarkan secara fisiologis, misalnya pada pasien dalam keadaan koma.
3. untuk memasang alat bantu pernafasan (respirator).
4. apabila terdapat benda asing di subglotis.
5. penyakit inflamasi yang menyumbat jalan nafas ( misal angina ludwig), epiglotitis dan lesi vaskuler, neoplastik atau traumatik yang timbul melalui mekanisme serupa
6. mengurangi ruang rugi (dead air space) di saluran nafas atas seperti rongga mulut, sekitar lidah dan faring. Hal ini sangat berguna pada pasien dengan kerusakan paru, yang kapasitas vitalnya berkurang.
Indikasi lain yaitu:4
1. Cedera parah pada wajah dan leher
2. Setelah pembedahan wajah dan leher
3. Hilangnya refleks laring dan ketidakmampuan untuk menelan sehingga mengakibatkan resiko tinggi terjadinya aspirasi

I.5 Pembagian Trakeostomi
Menurut lama penggunaannya, trakeosomi dibagi menjadi penggunaan permanen dan dan penggunaan sementara, sedangkan menurut letak insisinya, trakeostomi dibedakan letak yang tinggi dan letak yang rendah dan batas letak ini adalah cincin trakea ke tiga. Jika dibagi menurut waktu dilakukannya tindakan, maka trakeostomi dibagi dalam trakeostomi darurat dan segera dengan persiapan sarana sangat kurang dan trakeostomi berencana (persiapan sarana cukup) dan dapat dilakukan secara baik.1,3

I.6 Jenis Tindakan Trakeostomi
1. Surgical trakeostomy
Tipe ini dapat sementara dan permanen dan dilakukan di dalam ruang operasi. Insisi dibuat diantara cincin trakea kedua dan ketiga sepanjang 4-5 cm.
2. Percutaneous Tracheostomy
Tipe ini hanya bersifat sementara dan dilakukan pada unit gawat darurat. Dilakukan pembuatan lubang diantara cincing trakea satu dan dua atau dua dan tiga. Karena lubang yang dibuat lebih kecil, maka penyembuhan lukanya akan lebih cepat dan tidak meninggalkan scar. Selain itu, kejadian timbulnya infeksi juga jauh lebih kecil.
3. Mini tracheostomy
Dilakukan insisi pada pertengahan membran krikotiroid dan trakeostomi mini ini dimasukan menggunakan kawat dan dilator.

I.7 Jenis Pipa Trakeostomi
1. Cuffed Tubes
Selang dilengkapi dengan balon yang dapat diatur sehingga memperkecil risiko timbulnya aspirasi
2. Uncuffed Tubes
Digunakan pada tindakan trakeostomi dengan penderita yang tidak mempunyai risiko aspirasi
3. Trakeostomi dua cabang (dengan kanul dalam)
Dua bagian trakeostomi ini dapat dikembangkan dan dikempiskan sehingga kanul dalam dapat dibersihkan dan diganti untuk mencegah terjadi obstruksi.
4. Silver Negus Tubes
Terdiri dua bagian pipa yang digunakan untuk trakeostomi jangka panjang. Tidak perlu terlalu sering dibersihkan dan penderita dapat merawat sendiri.
5. Fenestrated Tubes
Trakeostomi ini mempunyai bagian yang terbuka di sebelah posteriornya, sehingga penderita masih tetap merasa bernafas melewati hidungnya. Selain itu, bagian terbuka ini memungkinkan penderita untuk dapat berbicara.

I.8 Alat-Alat Trakeostomi
Alat yang diperlukan untuk melakukan trakeostomi adalah semprit yang berisi obat analgesia, pisau, pinset anatomi, gunting panjang tumpul, sepasang pengait tumpul, klem arteri, gunting kecil yang tajam serta kanul trakea dengan ukuran sesuai.1

I.9 Teknik Trakeostomi
Pasien tidur terlentang, bahu diganjal dengan bantalan kecil sehingga memudahkan kepala untuk diekstensikan pada persendian atalantooksipital. Dengan posisi seperti ini leher akan lurus dan trakea akan terletak di garis median dekat permukaan leher. Kulit leher dibersihkan sesuai dengan prinsip aseptik dan antiseptik dan ditutup dengan kain steril. Obat anestetikum disuntikkan di pertengahan krikoid dengan fossa suprasternal secara infiltrasi. Sayatan kulit dapat vertikal di garis tengah leher mulai dari bawah krikoid sampai fosa suprasternal atau jika membuat sayatan horizontal dilakukan pada pertengahan jarak antara kartilago krikoid dengan fosa suprasternal atau kira-kira dua jari dari bawah krikoid orang dewasa. Sayatan jangan terlalu sempit, dibuat kira-kira lima sentimeter.1
Dengan gunting panjang yang tumpul kulit serta jaringan di bawahnya dipisahkan lapis demi lapis dan ditarik ke lateral dengan pengait tumpul sampai tampak trakea yang berupa pipa dengan susunan cincin tulang rawan yang berwarna putih. Bila lapisan ini dan jaringan di bawahnya dibuka tepat di tengah maka trakea ini mudah ditemukan. Pembuluh darah yang tampak ditarik lateral. Ismuth tiroid yang ditemukan ditarik ke atas supaya cincin trakea jelas terlihat. Jika tidak mungkin, ismuth tiroid diklem pada dua tempat dan dipotong ditengahnya. Sebelum klem ini dilepaskan ismuth tiroid diikat keda tepinya dan disisihkan ke lateral. Perdarahan dihentikan dan jika perlu diikat. Lakukan aspirasi dengan cara menusukkan jarum pada membran antara cincin trakea dan akan terasa ringan waktu ditarik. Buat stoma dengan memotong cincin trakea ke tiga dengan gunting yang tajam. Kemudian pasang kanul trakea dengan ukuran yang sesuai. Kanul difiksasi dengan tali pada leher pasien dan luka operasi ditutup dengan kasa.1
Untuk menghindari terjadinya komplikasi perlu diperhatikan insisi kulit jangan terlalu pendek agar tidak sukar mencari trakea dan mencegah terjadinya emfisema kulit. 1

I.10 Perawatan Pasca Trakeostomi
Secera setelah trakeostomi dilakukan:3
1. Rontgen dada untuk menilai posisi tuba dan melihat timbul atau tidaknya komplikasi
2. Antibiotik untuk menurunkan risiko timbulnya infeksi
3. Mengajari pihak keluarga dan penderita sendiri cara merawat pipa trakeostomi

Perawatan pasca trakeostomi sangat penting karena sekret dapat menyumbat dan menimbulkan asfiksia. Oleh karena itu, sekret di trakea dan kanul harus sering diisap ke luar dan kanul dalam dicuci sekurang-kurangnya dua kali sehari lalu segera dimasukkan lagi ke dalam kanul luar. Bila kanul harus dipasang dalam jangka waktu lama, maka kanul harus dibersihkan dua minggu sekali. Kain basah di bawah kanul harus diganti untuk menghindari timbulnya dermatitis. Gunakan kompres hangat untuk mengurangi rasa nyeri pada daerah insisi.1,3

I.11 Komplikasi
Komplikasi dini yang sering terjadi:2
1. perdarahan
2. pneumothoraks terutama pada anak-anak
3. Aspirasi
4. Henti jantung sebagai rangsangan hipoksia terhadap respirasi
5. paralisis saraf rekuren

Komplikasi lanjut
1. Perdarahan lanjutan pada arteri inominata
2. Infeksi
3. fistula trakeoesofagus
4. stenosis trakea

DAFTAR PUSTAKA

1. Hadiwikarta A, Rusmarjono, Soepardi E. Penanggulangan Sumbatan Laring. In: Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. 5th ed. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2003. p; 204-209

2. Robert H, Maisel. Trakeostomi. In:BOIES Buku Ajar Penyakit THT. 6th ed. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 1997. p; 473-485

3. Anonymus. Tracheostomy. Disability Online. Victoria. 2004. Available from: http://www.disability.vic.gov.au/bhcv2/bhcpdf.nsf/ByPDF/Tracheostomy/$File/Tracheostomy.pdf. Access on: July 10, 2007

4. Anonymus. Tracheostomy Clinical Guideline. Brighton and Sussex University Hospitals. 2006. Available from: http://www.sussexcritcare.nhs.uk/ profclinical/carebundles/documents/TracheostomyguidelinesforTCPFINALAPRIL2005.pdf. Access on: July 10, 2007

5. Sumber: Anonymus. Surgeries and procedures. Available at: http://pennhealth.com/ health_info /Surgery/tracheostomy_2.html. Access on :July 10, 2007